Негоспітальна пневмонія

Негоспітальна пневмонія

 

Пневмонія – запалення легеневої тканини інфекційного походження з переважним ураженням альвеол з розвитком в них запальної ексудації, а також включенням у запальний процес інтерстиціальної тканини легені.

Для пневмонії характерне інфекційне запалення нижніх дихальних шляхів з обов’язковим ураженням альвеол, яке виявляють клінічно за респіраторною симптоматикою і запальною інфільтрацією раніше не уражених ділянок легеневої тканини, що виявляють при застосуванні променевих методів дослідження (рентгенографія).

Найважливішими ознаками пневмонії є:

 • наявність інфекційного збудника,

 • гостре запалення легеневої тканини,

• ураження альвеолярної тканини з розвитком ексудації

• виявлення ділянок інфільтрації у легеневій тканині під час рентгенологічного дослідження.

Класифікація пневмоній заснована на клінікопатогенетичному принципі з урахуванням епідеміологічної ситуації та факторів ризику:

• Негоспітальна пневмонія (НП) – гостре захворюван1 ня, яке розвинулося у позалікарняних (домашніх) умовах, або за 4 год після виписки зі стаціонару, або діагностовано у перші 48 год від моменту госпіталізації.

• Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія розвивається у стаціонарних умовах через 48 год і більше після госпіталізації з приводу іншого захворювання .

 • Аспіраційна пневмонія (госпітальна або негоспітальна) пов’язана з аспірацією орофарингеальної або шлун ковокишкової мікрофлори в нижні дихальні шляхи (при алкоголізмі, наркоманії, неврологічних і психічних захворюваннях, втраті свідомості).

 • Пневмонія у хворих з важкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ, ятрогенна імуносупресія)

 В Україні захворюванність на НП складає близько 400 випадків на 100 000 дорослого населення. Виділяють пневмонії легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу. Якщо легкий і середньотяжкий перебіг може бути об’єднано під терміном «нетяжкий перебіг», то для важкого перебігу є певні клінічні критерії.  Наявність у хворого не менше двох «малих» або одного «великого» критерію тяжкого перебігу свідчить про тяжкий перебіг пневмонії і високу ймовірність летального результату. Важкий перебіг пневмонії – показання до негайної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

«Малі» критерії тяжкого перебігу:

 

• частота дихання 30 рухів на хвилину і більше;

• порушення свідомості;

• сатурація кисню (SaO2) менше 90% за даними пульсок1 симетрії, парціальний тиск кисню в артеріальній крові (PaO2) нижче 60 мм рт.ст.;

• систолічний артеріальний тиск (АТ) нижче 90 мм рт. ст.;

• двостороннє або багатодольове ураження легень, на1 явність порожнин з розпадом, плевральний випіт .

«Великі» критерії тяжкого перебігу пневмоній:

• потреба у штучній вентиляції легенів;

• швидке прогресування вогнищево1склеротичних змін у легенях: збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% за 2 дні;

• септичний шок або необхідність уведення вазопресор1 них препаратів протягом 4 год і більше;

• гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год або рівень креатиніну плазми вище 180 мкмоль/л).

У низці випадків першими проявами пневмонії стають:   раптове порушення фізичної активності, розвиток апатії, втрата інтересу до навколишніх подій, відмова від їжі, нетримання сечі.

 Для визначення збудника проводять бактеріологічне дослідження мокротиння. При цьому враховують як якісний склад мікрофлори, так і її кількість. Слід пам’ятати, що навіть у разі використання всіх бактеріологічних методів встановити етіологію пневмонії вдається лише у половини хворих, причому нерідко це відбувається ретроспективно, а не на ранніх стадіях хвороби Госпітальні пневмонії, як правило, спричинені грамнегативними паличками і стафілококами, нерідко резистентними до антибіотиків.

Кашель спочатку непродуктивний, проте незабаром з’являється бідне мокротиння типового «іржавого» або зеленкуватого кольору, а іноді з домішками крові. Хворі можуть відзначати різкий «плевральний» біль. Дані фізикального дослідження: укорочення перкуторного звуку над зоною пневмонії, бронхіальне дихання, крепітація, посилення бронхофонії. Найчастіше виявляють ослаблене дихання і локальні вологі хрипи, може вислуховуватися шум тертя плеври. Можливий розвиток ексудативного плевриту (майже у 30% хворих). Рентгенологічна картина: пневмонія не має сегментарних обмежень, відзначається часткова або міждольова інфільтрація легеневої паренхіми. Найчастіше уражаються верхні частки. У периферійній крові виявляють лейкоцитоз із зсувом вліво. Ускладненням пневмонії може бути не тільки ексудативний плеврит, але й погіршення гемодинаміки (ціаноз, задишка, прогресування серцевої недо статності) у хворих похилого віку з ІХС. Стафілококова пневмонія, як і пневмококова, також часто ускладнює вірусні інфекції. НП, спричинена стафілококом, небезпечна  утворенням абсцесів. Початок хвороби, як правило, гострий, з високою лихоманкою, ознобом, задиш1 кою, плевральним болем. Відзначають кашель з гнійним мокротинням, може бути кровохаркання.

 Фізикальні дані: укорочення перкуторного звуку над зоною пневмонії, бронхіальне або ослаблене дихання, ділянки вологих і сухих хрипів і ознаки плеврального випоту. Ексудат може бути серозним, серозногеморагічним або гнійним. Більш важкий перебіг відзначають у хворих, що мають важке соматичне захворювання або отримують імуносупресивну терапію (кортикостероїди, цитостатики). Тому групою ризику з розвитку важкої стафілококової пневмонії можуть бути пацієнти із захворюваннями крові, онкохворі, хворі з колагенозами.

Рентгенологічні дані: часткова або вогнищева інфільтрація легеневої паренхіми .  Інкубаційний період – від 2 до 10 днів. Захворювання починається зі слаб1 кості, сонливості, лихоманки. На початку захворювання у більшості хворих кашель сухий, у третини з них відзначають плевральний біль. У наступні дні виділяється гнійне мокротиння, іноді буває кровохаркання. Фізикальні дані: бронхіальне дихання, крепітація, посилена бронхофонія, локальні вологі хрипи. При дольових ураженнях і плевральному випоті – укорочення перкуторного звуку. Разом із легеневими проявами характерні і такі ознаки: відносна брадикардія, іноді – артеріальна гіпотонія, абдомінальний дискомфорт, пронос, головний біль, сонливість.

Згідно з Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну пневмонію у дорослих, затвердженого Наказом МОЗ № 128 у 2007 році, виділяють наступні групи хворих з НП.

Група І До неї належать хворі на НГ з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та обтяжливих і модифікувальних факторів. Найбільш ймовірними збудниками є пневмокок, мікоплазма, гемофільна паличка (у курців) та респіраторні віруси. Бактеріологічне дослідження недоцільне, позаяк приблизно у половини пацієнтів збудник виявити не вдається. Дані про групову захворюваність молодих людей в організованих колективах (школи1інтернати, казарми, військові училища, гуртожитки) можуть свідчити про наявність пневмокока або мікоплазми.

Група ІІ До неї належать хворі на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, але наявністю супутньої патології (ХОЗЛ, серцева та ниркова недостатність, цереброваскулярні захворювання, онкопатологія, цукровий діабет, цироз печінки, гепатит, алкоголізм, психічні розлади) або ж інших модифікувальних факторів (несприятлива соціальна ситуація). Найбільш ймовірними збудниками пневмонії у цих хворих є пневмококи (у тому числі антибіотикорезис1 тентні штами), гемофільна паличка, стафілокок, мораксела. Можливо також інфікування і грамнегативними збудника1 ми – ешерихією і клебсієлою (особливо у людей похилого віку). Бактеріологічна діагностика малоінформативна і практично не впливає на вибір антибактеріального препара1 ту. Хворі ІІ групи лікуються в амбулаторних умовах, але у 20% може з’явитися потреба в госпіталізації (неефективність амбулаторного лікування, загострення або декомпенсація супутніх захворювань).

 Група ІІІ До цієї групи належать хворі з нетяжким перебігом НП, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними показаннями (наявність несприятливих прогно1 стичних факторів). Найбільш ймовірними збудниками є пневмококи, гемофільна паличка, атипові збудники (міко1 плазма, хламідія), ешерихія і клебсієла. У 10–40% хворих виявляють «змішане» інфікування типовими і атиповими збудниками.

 Група ІV До неї належать хворі з важким перебігом НП, які потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

Діагноз пневмонії – це пряме показання для призначення антибіотиків. Не можна зволікати з вибором антибактеріального препарату. Лікування повинно бути призначено відразу ж після встановлення діагнозу пневмонії. Особливо небезпечне зволікання у хворих з важким перебігом пневмонії (підлягають негайній госпіталізації). Затримка введення першої дози антибіотика на 4 год і більше у таких хворих призводить до істотного збільшення ризику смерті.

 Тому стартова антибіотикотерапія у разі пневмонії повинна бути емпіричною. Препарати, які відповідають критеріям вибору антибіотика для лікування пневмонії, – це захищені амінопеніциліни, сучасні макроліди, респіраторні фторхінолони, цефалоспорини II–III покоління. Згідно з Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну пневмонію у дорослих, затвердженого МОЗ України, у хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при перораль1 ному вживанні антибактеріального препарату. Як засіб вибору рекомендують амоксицилін або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості застосування хворим препарату вибору призначають альтер1 нативний препарат – респіраторний фторхінолон III–IV по1 коління (наприклад Левофлоксацин). У випадку неефективності амоксициліну через 48–72 год лікування у якості препарату другого ряду призначають макролід або доксициклін. У випадку неефективності стартової антибіотикотерапії макролідом препаратом другого ряду може бути амоксицилін або ж фторхінолон III–ІV покоління.

Пацієнтам групи ІІІ (хворі з тяжким перебігом пневмонії, потрібно негайно призначати антибіотики: амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно 1,2 г 3 рази на добу плюс кларитроміцин 500 мг внутрішньовенно 2 рази на добу. У разі обґрунтованої підозри легіонельозної інфекції розглянути додавання Лево1 флоксацину. Альтернативні режими антибіотикотерапії: • бензилпеніцилін 1,2 г 4 рази на добу внутрішньовенно плюс Левофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу внутрішньо1 венно або ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон внутрішньовенно 2 г 1 раз на добу або цефотаксим внутрішньовенно 1 г 3 ра1 зи на добу або • цефуроксим внутрішньовенно 1,5 г 3 рази на добу плюс кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу внутрішньовенно. У разі обґрунтованої підозри легіонельозної інфекції розглянути додавання Левофлоксацину. Як видно з алгоритму, у якості альтернативної терапії використовують респіраторні фторхінолони III–IV по1 коління у поєднанні з b1лактамними антибіотиками. Добре дослідженим представником цього класу є Левофлоксацин. Фторхінолони III–IV покоління мають високу активність проти основних збудників пневмонії – грампозиивних, грамнегативних і атипових мікроорганізмів.

Тривалість терапії НП. При пневмоніях з нетяжким перебігом антибактеріальна терапія може бути завершена на 3–5 й день після нормалізації температури тіла. У таких випадках тривалість лікування становить 7–10 днів. 2. Якщо клінічні або епідеміологічної дані свідчать про «атипову» пневмонію (мікоплазмову або хламідійну), антибактеріальна терапія повинна тривати 10–14 днів. 3. При пневмоніях стафілококової етіології або спричинених грамнегативними ентеробактеріями (ешерихіями і клебсієлами) тривалість антибактеріальної терапії збільшується до 14–21 днів. 4. У людей похилого віку при важкому перебігу захворювання на тлі супутньої патології тривалість антибіотикотерапії може бути подовжена до 21 дня. 5. При легіонельозній пневмонії тривалість лікування становить 21 день. Критеріями ефективності антибактеріальної терапії пневмонії є нормалізація температури тіла на 2–41й день, усунення респіраторної крепітації (або вологих хрипів) протягом першого тижня, позитивна рентгенологічна динаміка (протягом 4 тиж), покращання загального стану хворого, зменшення задишки, контроль симптомів серцевої недостатності стандартною терапією. Ураховуючи нечітку клінічну картину пневмонії у людей похилого віку, критерії її розрішення також є не досить чіткими. Тому оцінювання якості лікування пневмонії у людини похилого віку вимагає від лікаря  значної уваги і динамічного спостереження з