Анафілактичний шок.

 

 

 

 

 

 

Анафілактичний шок.

Протокол надання медичної допомоги при анафілактичному шоці

 Коди МКХ-10:

Т78.2 - анафілактичний шок неуточнений.

Т78.0 - анафілактичний шок, викликаний патологічною реакцією на харчові продукт

Т78.5 - анафілактичний шок, пов’язаний з введенням сироватки.

Т88.6 - анафілактичний шок, пов’язаний з патологічною реакцією на адекватно приз: правильно застосований лікарський засіб.

Анафілактичний шок (АШ) - це алергічна реакція негайного типу, що супроводжу небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тисі порушенням діяльності центральної і периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю тощо).

Головними причинами анафілактичного шоку є медикаментозна та інсектна алергія, літературними даними, анафілактичний шок реєструють у 10% хворих з цими форма алергії, а у 10% з них він закінчується фатально.

Діагностика

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

• порушення гемодинаміки;
• порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);
• порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);
• шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке).

Клінічна картина шоку часто може виявитись схожою із деякими патологічними стаї (наприклад, запаморочення), анафілактоїдними реакціями, обумовленими виділенняі медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції, внаслідок переїдання, надм вживання продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть ] етіологією і патогенезом коми, різке охолодження при холодовій кропив’янці, аспіра інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляціш синдром.

Нижче ми наводимо ознаки, що дозволяють розмежувати найбільш подібні з анафіла шоком стани.

Таблиця 15. Диференційно-діагностичні ознаки анафілактичного шоку і схожих стан

Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важкий генералізоває МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1-го типу і виділенням великої кіл цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів (серцево-судинної, нервової, дихальної тощо).

Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральною введенні препаратів МАШ розвиваєтся негайно, при пероральному - через 30-60 хви У зв’язку із переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів переб може варіювати. А.С. Лопатин (1983) виділяє типову форму МАШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. У структурі всіх форм частота цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 11,5%, 8,1%, 5,0%.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть вказувати на відчуття жару, зрідка - на нудоту, блювання. При об’єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, пов хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, згодом - неконтрольовані сечовиділеї дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання у більшосі поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуват свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічному варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушег діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширена (гіперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльнос психомоторним збудженням, порушеннями свідомості, судомами, епілептиформним нападами, рідше - симптомами набряку мозкової тканини.

При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки - різкий біль у животі, симптол подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфарю міокарду.

А.С. Лопатин (1983) виділяє також 5 типів перебігу МАШ: гострий злоякісний (летаі 88,6%), гострий доброякісний (летальність - 6%), затяжний (летальність - 8,6%), рецидивуючий (летальність - 14,3%), абортивний (летальність - 0%).

Схожий перебіг має анафілактичний шок від укусів комах, вживання в їжу деяких ха продуктів.

Лікування

Лікувальні заходи при анафілактичном шоці будь-якого походження повинні базуваї основних механізмах його патогенезу і мають включати:

1. Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого.

У випадку надходження АГ парентерально (лікарський препарат, яд комахи при ужа. слід накласти джгут вище місця введення АГ на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти 1-2 хв.), прикласти до цього місця лід на 15 хв.; обколоти місце ужалення (укусу) 0,3 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв’язати (промивання шлунку, введення сорбенту - активованого вугілля, аеросілу, поліфепаь подальшому призначити послаблюючі, очищуючі клізми.

2. Заходи, спрямовані на відновлення гострих порушень функції кровообігу і ди:

Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл (при необхідності пов' введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливо внутрішньовенне введе адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняють у 100 мл ізотонічн розчину хлориду натрію і вводять з початковою швидкістю 1 мкг/хв (1 мл на хв.). Пр необхідності швидкість введення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв. Внутрішньо введення адреналіну проводиться під контролем тиску.

Окрім цього, доцільно «наводнювати» хворого, включивши до інфузійних «коктейлії полііонні розчини.

3. Компенсація адренокортикальної недостатності, що виникла. З цією метою пр введення глюкокортикостероїдів внутрішньовенно - гідрокортизону (4 мг/кг), предні (1-2 мг/кг) кожні 6 годин.

4. Нейтралізація й інгібіція в крові медіаторів алергічної реакції.

З цією метою проводять плазмафарез, ентеросорбцію.

5. Підтримка життєвоважливих функцій організму чи реанімація при вкрай вая станах або клінічній смерті.

Конкретну послідовність дій при анафілактичному шоці наведено нижче.

Перша долікарняна допомога

1. Негайно припинити введення алергену. Хворого покласти (голова має бути розмін нижче від рівня ніг), повернути голову на бік, висунути нижню щелепу, видалити зйс протези.
2. Обколоти місце ін’єкції 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл 0,9% розчину натрію.
3. До місця ін’єкції прикласти лід або грілку з холодною водою на 10-15 хвилин.
4. У кінцівку ввести 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну (дітям 0,15-0,3 мл).
5. Негайно викликати лікаря.

Перша лікарська допомога

Якщо виконані пункти 1-5 і немає позитивного ефекту, необхідно:

1. Ввести 0,3-0,5 мл (дітям 0,15-0,3 мл) 0,1% розчину адреналіну підшкірно з інтерва. хвилин. Кратність введення та доза адреналіну визначаються тяжкістю реакції та пок артеріального тиску. При тяжкому анафілактичному шоці розчин адреналіну необхід внутрішньовенно 20 мл фізіологічного розчину. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 2 мл (дітям - 1 мл) 0,1% розчину. Слід пам’ятати, що повторне введен доз адреналіну більш ефективне, ніж однократне введення великої дози.
2. Якщо артеріальний тиск не стабілізується, необхідно негайно починати внутрішнь крапельне введення норадреналіну (або мезатону) 0,2-1,0-2,0 мл на 500,0 мл 5% розч глюкози, а також «наводнювати» хворого полііонними розчинами.
3. Внутрішньом’язово або внутрішньовенно струминно ввести глюкокортикостероїді препарати: преднізолон 60-120 мг (дітям 40-100 мг), дексаметазон 8-16 мг (дітям 4-8 гідрокортизон сукцинат чи гемісукцинат 125-250 мг (дітям 25-125 мг).
4. Внутрішньом’язово ввести 2,0 мл (дітям 0,5-1,5 мл) розчину тавегілу 0,1% або суп] 2,5% під контролем артеріального тиску.
5. При бронхоспазмі внутрішньовенно вводиться 10,0 мл (дітям 2-8 мл) 2,4% розчин) на 0,9% розчині хлористого натрію або дексаметазон (20-40 мг).
6. Серцеві глікозиди, дихальні аналептики (строфантин, корглікон, кордіамін) вводяї показаннями.
7. При необхідності слід звільнити дихальні шляхи від слизу, блювотних мас та пров оксигенотерапію.
8. Усі хворі з анафілактичним шоком мають бути госпіталізовані, а невідкладна допо має надаватись першочергово. Транспортування хворих проводиться після виведенні загрозливого стану каретою швидкої допомоги або реанімаційною бригадою, оскільки при евакуації можливе повторне падіння артеріального тиску та розвиток колапсу.

Дози препаратів і тактика лікаря визначаються клінічною картиною, однак, у всіх випадках  необхідно, в першу чергу, введення адреналіну, глюкокортикоїдів, антигістамінних препаратів.

Введення антигістамінних препаратів фенотіазинового ряду (піпольфен, дипразін та препаратів кальцію не рекомендується.

Після виведення хворого з важкого стану він має бути направлений до стаціонару, в можливість надання реанімаційних заходів і спостереження за ним не менше 3 днів,

стан хворого може знову погіршитися.